مهندسی تاب آوری

مهندسی تاب آوری: مراقبت های بهداشتی تاب آور | Resilience Health Care : مراقبت های بهداشتی تاب­ آور به اختصار RHC نامیده می شود. توضیح ساده این است که RHC کاربرد مفاهیم و روش های مهندسی تاب­ آوری در حوزه مراقبت های بهداشتی و به ویژه مشکلات ایمنی بیمار است.

مهندسی تاب آوری

انگیزه برای RHC سه مورد است. اولین انگیزه وضعیت تاسف بار امور در مراقبت های بهداشتی است. دومی این است که تلاش برای بهبود این امر تا کنون موفقیت محدودی داشته است. سومی پتانسیل ارائه شده توسط مهندسی تاب­ آوری به عنوان رویکرد جایگزین برای ایمنی و  مدیریت ایمنی است.

وضعیت تأسف بار امور

“وضعیت تاسف بار امور” مراقبت های ایمنی بیمار بیانگر این واقعیت است که وضعیت کلی قابل قبول نیست. مراقبت اصلاً آنقدرکه باید امن نیست. به بیان دیگر از شکسپیر، می­توانیم بگوییم: “چیز فاسدی در وضعیت مراقبت های بهداشتی وجود دارد.” پیدا کردن توجیه برای این دیدگاه سخت نیست، اما چند نمونه برای حال حاضرکفایت خواهد کرد. در یک مقاله با عنوان مناسب “آیا مراقبت های بهداشتی امن تر می شوند؟” وینسنت و همکاران (۲۰۰۸) اشاره کردند که ۱۰ درصد از بیماران بستری شده در بیمارستان های انگلستان درمعرض آسیب ناخواسته یا درمانزادiatrognic  بودند. این سطح از آسیب در هر جایی که مطالعات مراقبتی از طریق بررسی مدارک پزشکی یا روش های دیگر انجام شده است، یافت شده است. و بسته به چگونگی اندازه گیری یاتروژنی، عوارض جانبی در هر پذیرش سوم یا چهارم، ممکن است رخ دهد (لندریگان و همکاران، ۲۰۱۰). علاوه بر این، مطالعه RAND توسط مک گلین و همکاران (۲۰۰۳) پیروی ضعیف از بسیاری از شیوه های بالینی توصیه شده را نشان می دهد، و تنها ۵۵ درصد از بیماران دریافت کننده مراقبت آن را مناسب می دانند. رانکیمان و همکارانش (۲۰۱۲الف؛ ۲۰۱۲ب)، تقریبا ۱۰ سال پس از RAND و در استرالیا به جای ایالات متحده، دریافتند که میزان بیماران دریافت کننده سطح مناسب مراقبت در سطح مشابهی باقی ماندند

این بار ۵۷ درصد. به بیان ملایم تر، به وضوح امکان بهبود سیستماتیک وجود دارد.

این “وضعیت تاسف بار امور” برای مدتی شناسایی شده است زیرا مطالعات گسترده  در ایالات متحده امریکا، انگلستان و استرالیا از سال ۱۹۵۵ شواهد روشنی ارائه کرده­اند که اشتباهات پزشکی یک واقعیت رایج و گاهی قابل پیشگیری ارائه مراقبت در چندین نظام سلامت بسیار پیشرفته و به خوبی تامین مالی شده است” (بیکر و نرتون، ۲۰۰۱). ما با این اظهار نظر موافقیم، به جز اینکه “اغلب” را با “گاهی” جایگزین می­کنیم. سخن قاطع گزارش مهم “انسان جایز الخطاست ” موسسه پزشکی در ایالات متحده آمریکا (کوهن، کریگان و دونالدسون، ۲۰۰۰) بود که مشخص کرد اکثر عوارض جانبی ناشی از خطاهای سیستمی بوده است به جای عدم صلاحیت فردی.

به وجود آمدن این شرایط و اصرار آنها بر سیستم های بهداشتی پیشرفته و با منابع خوب را می توان به تعدادی از عوامل کلیدی نسبت داد. یکی از این عوامل این است که تقاضای مراقبت به دلیل پیری جمعیت در حال افزایش است. همچنین افزایش می یابد، زیرا تهیه مراقبت به طور فزاینده ای سخت و پیچیده می شود که عمدتا به عوامل درونی مانند پیشرفت های تکنولوژیکی، تشخیصی و درمانی مرتبط است. عامل دیگر این است که فرصت ها برای ارائه مراقبت های مناسب به بیمار مناسب در زمان مناسب به علت فشار کاری و مطالبات مربوط به پزشکان، از کار افتادگی نیروی کار و کارگران پیر در حال کاهش است. عامل سوم هزینه های رو به رشدی است که در بسیاری از کشورها ، شاید به طرز غیرقابل کنترل بصورت مارپیچ در حرکت است. طبق برآوردهای مبتنی بر داده های OECD Health Data و سازمان بهداشت جهانی، هزینه های مراقبت های بهداشتی در سال ۲۰۱۰ از ۶٫۲۸ درصد از تولید ناخالص داخلی در مکزیک تا ۱۷٫۶ درصد از تولید ناخالص داخلی در ایالات متحده آمریکا متغیر است، در حالی که میانگین OECD  ۹٫۵درصد – با یک نرخ رشد برآورد شده حدود ۴ درصد سالانه بود. این یک تعهد گسترده بر منابع جهان، به ویژه در زمان ریاضت و بودجه های فشرده شده – چه درونی و چه خارجی است.

بنابراین سیستم سلامت باید چندین هدف آشتی ناپذیر را برآورده کند- خواسته های بیمار، فشارهای عملکردی، استرسهای کار و نیروی انسانی و چالش های هزینه – و باید آنها را همزمان برآورده سازد. جای تعجب نیست که این امر موقعیتها و شرایط کاری استرس زا را (برای سیستم و برای مردم در آن) ایجاد می کند که نه تنها دور از مطلوب هستند بلکه از بسیاری جهات برای ارائه دهندگان و بیماران زیان آور هستند. تحت این شرایط فشار، عدم اطمینان و ریسک است که انتظار می رود به مردم مراقبت هایی ارائه شود که برای بیماران ایمن، مقرون به صرفه و با کیفیت بالا باشند. ظرفیت تقلیل یافته برای انجام این کار، یک مشکل مبرم است که موجب بسیاری از مطالعات شده و منجر به تلاش های بسیاری برای حل آن شده است. تاکنون پیشرفت بطور دردناکی آهسته بوده است – شاید به این دلیل که ما سعی کرده ایم مشکل را براساس علائم اما بدون تشخیص درست حل کنیم.

انتظارات خرد شده: نابودی راه حل های سنتی

نارضایتی از سطوح عملکرد سیستم تنها منحصر به مراقبت های بهداشتی نیست، بلکه در صنایع – و در واقع عملا در همه انواع فعالیت های سازمان یافته انسان رایج است. سایر صنایع در طول توسعه خود یا رویدادهای فاجعه بار، مانند تصادفات چشمگیر و بلایای عظیم یا دوره های طولانی از مشکلات غیر قابل تحمل را تجربه کرده اند، اما در بیشتر موارد، در نهایت موفق به یافتن راه حل های قابل اجرا شده­ اند. هنگامی که نارضایتی از عملکرد سیستم مراقبت های بهداشتی در دهه ۱۹۹۰ رایج بود، بنابراین واکنش آشکار توجه به سایر صنایع بود که به نظر می رسید بهتر عمل می کردند، به این امید که به سادگی تقلید از آنچه آنها انجام دادند، نوشدارویی باشد – یا حداقل گرگ ها را کمی طولانی تر از در دور نگاه دارد.

نکته محوری که ما می خواهیم مطرح کنیم این است که افرادی که از یادگیری از سایر صنایع (هوانوردی، تولید تراشه و غیره) حمایت می کنند، فاقد قدردانی کافی از آنچه که این صنایع دیگر انجام می دهند یا اینکه چرا کارها در آنجا نتیجه می­دهند یا هر دوی آنها هستند. اگرچه تعداد اندکی به طور آشکار تصدیق می کنند که به راه حل های معجزه آسا اعتقاد دارند، در ابتدا در میان بسیاری این امید وجود داشت که پیدا کردن درمانهایی سریع که بتوان آنها را “گسترش داد” امکان دارد، که تمام مشکلات را حل می­کند. (این به صراحت به عنوان “چیدن میوه شاخه پایین” شناخته می شود.)

از دهه ۱۹۷۰، مراقبت بهداشتی با درجات مختلف خوش بینی و اعتقاد، راه حل های مورد قبول عامه مانند تشدید بوروکراسی، حلقه های کیفیت، تضمین کیفیت، تجزیه و تحلیل علل ریشه­ ای، تولید ضعیف یا کم حاصل، برنامه های درمانی استاندارد شده از طریق دستورالعمل های کلینیکی، کار گروهی، استفاده از چک لیست ها، اعتباربخشی و به ویژه فناوری اطلاعات (IT) در اشکال مختلف امتحان کرده است. اغلب، راه حل ها در تنظیمات یا سیستم های محلی توسط حامیان متقاعد شده با شور و شوق زیادی، اما با اندکی یا هیچگونه تامل در مورد اصول و ارزش هایی که تلاش هایشان را در بر می گیرد، یا اینکه چگونه ابتکارات با هم به طور استراتژیک در هم می آمیزند یا در واقع، چگونه آنها بر تعادل موجود تاثیر می گذارند معرفی شده­ اند. یکی از ویژگی های مشترک شناخته نشده چنین ابتکاراتی این است که آنها عملا نشان دهنده یک رویکرد تیلوریستی بسیار عقلانی هستند که قابلیت پیش بینی و خطی بودن ذاتی و تناسب علل و معلول ها را مفروض می­دارد. این بطور ناامید کننده در هیچ جایی در دنیای واقعی مراقبت های بهداشتی یافت نمی شود. سیستم های سلامت خطوط تولید ساده برای ساخت ماشین و عملیات استخراج معادن برای استخراج مواد معدنی نیستند و بنابراین نمی­توان آنها را دقیقا شرح، مشخص، کدگذاری، مکانیزه و کنترل کرد. حتی حامیان وفادار مراقبت های بهداشتی به تدریج متوجه شدند که پیشرفت واقعی نیاز به رها کردن رویکرد تیلوریستی دارد. در واقع، برویک (۲۰۰۳) اشاره کرده است که: “… استراتژی های متداول به طور عمده بر نظریه های قدیمی کنترل و استاندارد سازی کار متکی هستند.” به نظر می رسد سنگ بنای شرایط بشر است که مردم اعتقاد دارند یا می خواهند باور کنند که آنها قادر به حل مشکلات امروز، بهبود همه چیز، کاهش اشتباهات و اصلاح آسیب ها – همه فقط با چند منبع بیشتر، کمی تلاش بیشتر، مجموعه ای از توصیه های یک تحقیق عاقلانه، کمی دانش بیشتر درباره میزان و سرعت آسیب وارده، اندازه گیری های به طور فزاینده دقیق از ویژگی های سیستم، فشرده کردن عملیات و یا یک سیستم فناوریهای اطلاعات جدید کم صدا در گوشه اطراف هستند.

مطمئنا تشویق کننده و حتی خوشحال کننده خواهد بود اگر ببینیم تجربۀ انباشته به تدریج منجر به تغییر چشم انداز- یا حتی بهتر از آن،  بهبود سیستم های قابل اثبات می شود. با این حال، به نظر می رسد تجربه بهبود کل سیستم کمی وجود دارد، شاید به این دلیل که بسیاری از راه حل ها بصورت فرصت طلبانه و تدریجی و بر اساس یک فلسفه آزمون و خطا اعمال شده اند (هالنژل ، ۱۹۹۳). با کنترل فرصت طلبانه، راه حل ها چون خوب به نظر می رسند انتخاب می­شوند اما بدون اکتشاف هدفمند. اگر آنها موفق شوند، تأثیر محدودی دارند، که منجر به دستاوردهای متناوب و محلی می شود. آنها می توانند آسیب بیشتری ایجاد کنند تا فایده، عواقب غیر منتظره ای را متحمل می شوند و در این فرآیند مقدار زیادی پول هدر می دهند. هنگامی که آنها شکست می­خورند، آنها به سادگی رها می­شوند؛ و به این دلیل که آنها به دلایل روشن انتخاب نشده اند، درس کمی از این شکست برای یادگیری وجود دارد. در حقیقت، پروژه ها و پیروی از مد زودگذر در مراقبت های بهداشتی فراوان هستند.)

راه حل های مبتنی بر استفاده از فناوری اطلاعات، از زمان قرن بیست و یکم، با خوشبینی بی نظیر – اگرچه به طور کلی بی اساس – مورد توجه قرار گرفته اند. بدین ترتیب ما می توانیم اظهاراتی مانند: “به طور گسترده ای اعتقاد بر این است که، زمانی که فناوری سلامت طراحی شده و مورد استفاده مناسب قرار گیرد، می تواند به ایجاد یک اکوسیستم مراقبت ایمن تر کمک کند …” (موسسه پزشکی، ۲۰۱۲). سند اخیرا منتشر شده توسط “وزارت بهداشت و خدمات انسانی” در ایالات متحده آمریکا با عنوان ” فناوری اطلاعات سلامت برنامه ایمنی بیمار و طرح نظارت بر نظر عمومی” دو هدف ایمنی بیمار در فناوری اطلاعات سلامت را توضیح می­دهد که شامل موارد زیر می شود: استفاده از فناوری اطلاعات سلامت برای ایمن تر کردن مراقبت و به طور مداوم بهبود ایمنی فناوری اطلاعات سلامت. در حالی که تعداد کمی با این موافق نیستند، فرضیه ناگفته این است که فناوری سلامت یک راه حل برای مشکلات است، حتی اگر سلامت IT عمدتا یک برچسب باشد. نگاهی دقیق تر به تجربیات واقعی سایر صنایع ممکن است توصیه شود.

یکی از درس هایی که می توانست آموخته شود، اگر کسی به خود زحمت تلاش می­داد، این است که اکثر راه حل های مفروض – هم چنین فناوری اطلاعات بدون استثنا – تمایل دارند سیستم سلامت را پیچیده تر و کمتر مطیع کنند. صرف نظر از اینکه آیا یک راه حل به عنوان یک چیز جدید یا جایگزین چیزی که در حال حاضر وجود دارد به سیستم اضافه شده باشد. بر آنچه که قبلا در حال وقوع بود تاثیر می­گذارد به گونه­ای که پیش بینی و یا حتی تصور آن می تواند دشوار باشد. این فرضیه که راه حل ها در اثرات خود خنثی هستند و بنابراین ورود آنها به یک سیستم فقط پیامدهای مورد نظر و  نه پیامدهای ناخواسته دارد به وضوح غلط است. چندین فصل در این کتاب به این موضوع اشاره دارد. پیچیدگی در حال رشد خود را در سیستم ها، در هزینه های انطباق، در برنامه های کیفیت و ایمنی، در بوروکراسی، در فنآوری بالینی، در فناوری اطلاعات و غیره نشان می دهد. حداقل، ما باید تلاش هماهنگی برای خرد کردن ماهیت این پیچیدگی در حال رشد داشته باشیم و اقداماتی را برای درک مراقبت های بهداشتی به عنوان یک سیستم سازگار پیچیده انجام دهیم

مهندسی تاب­ آوری

در عجله برای پیدا کردن راه حل های بسته بندی شده “قابل اجرا”، برای مشکلات غیرقابل انکار در مراقبت های بهداشتی، تمرکز به آنچه که صنایع دیگر در شرایط مشابه در گذشته انجام داده اند جلب شده است.  توجه کمی به این واقعیت صورت گرفت که تعدادی از این صنایع دیگر مانند فعالیت های هسته ای، حمل و نقل هوایی و فعالیت های دریایی به تدریج شروع به تجدید نظر در رویکرد خود به ایمنی کردند، که ناشی از این تحقق است که روش های بکار رفته و مورد اعتماد گذشته، که به هر حال همیشه محدود بودند ، دیگر مناسب برای حال حاضر نیستند، و حتی در آینده کمتر مناسب خواهند بود. یک بینش مهم این بود که رویدادهای ناخواسته به طور فزاینده ای باید به عنوان ترکیب تاسف بار تعدادی از شرایط توضیح داده شوند، نه به عنوان شکست یک عملکرد و یا اجزای واحد – از جمله «خطای انسانی». بینش دیگر این بود که شکست ها باید به عنوان روی دیگر موفقیت ها دیده شوند، به این معنی که نیازی به بیرون کشیدن مکانیسم های شکست خاص برای توضیح دادن سابق نبود. شکست و موفقیت هر دو، منشاء خود را در تغییرات عملکرد در سطوح فردی و سیستمی دارند. نسبت دادن موفقیت ها به برنامه ریزی دقیق و سعی و کوشش، به همان اندازه نسبت دادن اشتباهات به ناکارآمدی یا خطا اشتباه است. در عوض، وقوع هر دو به ترکیب غالبا غیر قابل پیش بینی، اما نه غیر قابل تصور، تعدادی از ویژگی های سیستم بستگی دارد.

اصطلاح “مهندسی تاب­آوری” برای نشان دادن این روش جدید تفکر در مورد ایمنی مطرح شد (هالنژل، وودز و لوسون، ۲۰۰۶) و به سرعت به عنوان یک مکمل ارزشمند رویکردهای تاسیس شده برای ایمنی صنعتی شناخته شد- و به زودی نیز به ایمنی بیمار شناخته می­شود. متفکران روشنفکر در صنعت و دانشگاه درک کرده اند که مهندسی تاب­آوری، مبنای قابل فهمی برای مقابله با معماهای پدیده هایی مانند پیچیدگی، اتصال، سیستم ها و قابلیت اطمینان فوق العاده ارائه می کند. مفاهیم و اصول مهندسی تاب­آوری از زمان آغاز به طور مداوم توسط برنامه های کاربردی در زمینه هایی مانند مدیریت ترافیک هوایی، تولید انرژی هسته ای، تولید دریایی، ماهیگیری تجاری و تحقیقات تصادفی پالوده شده اند. با گذشت زمان، این واقعیت نمایان شده است که تاب­آوری نه تنها محدود به تهدیدات و اختلالات اداره کردن و نه محدود به شرایطی است که چیزی ممکن است اشتباه باشد. امروزه تاب­آوری به طور گسترده ای به عنوان توانایی درونی یک سیستم برای تنظیم عملکرد آن قبل، در طی یا پس از تغییرات و اختلالات درک شده است، به طوری که می تواند عملیات مورد نیاز را در شرایط مورد انتظار و غیر منتظره ثابت نگه دارد. این تعریف بر توانایی ادامه عملکرد، به جای  واکنش و بهبود از اختلالات ، و همچنین بر توانایی بهره برداری از فرصتهایی که بوجود آمده، به جای صرفا گذراندن تهدیدات تاکید دارد.

به سوی مراقبت بهداشتی تاب­ آور

در راستای این نوع تفکر، مراقبت بهداشتی تاب­آور را می­توان به عنوان توانایی سیستم مراقبت های بهداشتی برای تنظیم عملکرد آن قبل، در طی یا پس از تغییرات و اختلالات تا بتواند عملکرد لازم را در هر دو شرایط مورد انتظار و غیر منتظره حفظ کند تعریف کرد. بنابراین لازم است به منظور درک تاب آوری خدمات بهداشتی، چگونگی عملکرد سیستم های بهداشتی مطالعه و درک شود، و نه فقط بر چگونگی شکست آنها تمرکز متمرکز و نزدیک داشته باشیم. این نمود منجر به کنار هم قرار گرفتن دو دیدگاه در مورد ایمنی، ایمنی I و ایمنی II شده است. به طور خلاصه: ایمنی I به فقدان (نسبی) رویدادهای (حوادث، وقایع) ناگوار تعریف شده است. ایمنی I واکنش پذیر است و فرض می­شود که ایمنی را می توان با اولین کشف و سپس از بین بردن یا تضعیف علل رویدادهای ناگوار به دست آورد. به عنوان یک تقابل با این روش تفکر،ایمنیII به عنوان توانایی موفقیت در شرایط مختلف است، به طوری که تعداد نتایج مورد نظر و قابل قبول (به عبارت دیگر فعالیت های روزمره) تا حد ممکن بالا است. درحالیکه که ایمنی I بر آنچه که مشکل دارد، تمرکز می کند، ایمنی II بر آنچه که درست است، تمرکز می کند و هدف مدیریت ایمنی بدست آوردن و حفظ این توانایی است.

به منظور بررسی جنبه های مختلف RHC، به سه بخش باید توجه کرد.

بخش ۱: سهامداران چندگانه و نقش آفرینان مرتبط با مراقبت های بهداشتی و حوزه و عمق RHC که شامل پیچیدگی، ظرفیت سازگاری و ویژگی های خود-سازمانی مراقبت های بهداشتی است و همچنین زمینه ای را برای دانش و دیدگاه های مربوط به ماهیت سیستم بهداشتی و چگونگی مفهوم سازی آن، به ویژه با تاکید بر ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت فراهم میکند.

بخش دوم: باید به مانند یک ذره بین بر مکانهای تاب­آوری – افراد، گروه ها، سیستم ها تمرکز را تیز کند، تا با نمایش شرایط دقیق، تاب­آوری را در سطوح مختلف و به روش های مشخص، ظاهر ­سازد.

بخش سوم: “ماهیت و رویه مراقبت بهداشتی تاب­آور”، راه های تاب­آور “بودن” و “انجام” تاب­آوری، در فعالیت های روزمره را مورد بررسی دقیق قراردهد.

منبع:

The Resilience of Everyday Clinical Work

Robert L. et al

ترجمه و گردآوری فاطمه محمدی؛ مددکاراجتماعی
انتشاریافته در مجموعه تخصصی مددکاری اجتماعی ایرانیان